LISTA OSÓB ZGŁASZAJĄCYCH KANDYDATA NA ŁAWNIKA
Do Sądu .......................... w .......................................

Lista dotyczy kandydata ...............................................................................................................
(imię, imiona i nazwisko)

zam. ..........................................................................., Nr PESEL ...............................................

na ławnika do Sądu .............................................. w ............................................................... na 
kadencję od 2019 r. do 2023 r.

Uprawnionym do składania wyjaśnień w sprawie zgłoszenia kandydata na ławnika jest pierwsza osoba wymieniona na liście
Lista osób zgłaszających
Lp.	Imię, imiona i nazwisko	Adres stałego zamieszkania*	Nr PESEL	Własnoręczny podpis	
1.					
2.					
3.					
4.					
5.					
6.					
7.					
8.					
9.					
10.					
11.					
12.					
13.					
14.					
15.					
16.					
17.					
18.					
19.					
20.					
21.					
itd.					
* adres zamieszkania obejmuje: nazwę miejscowości (wieś, miasto), nazwę ulicy, numer domu i mieszkania. Numer kodu pocztowego jest nieobowiązkowy.